慢阻肺自我筛查问卷（COPD-SQ）_问卷系统

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慢阻肺自我筛查问卷（COPD-SQ）

您好！为了解我国慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）的患病情况，提高公众对慢阻肺的认识，我们特开展此次问卷调查。您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

*

1

您的姓名是？

*

2

您的年龄

A.

40-49岁

B.

50-59岁

C.

60-69岁

D.

≥70岁

*

3

您的吸烟总量（包·年）＝每天吸烟_包×吸烟_年

A.

0-14包·年

B.

15-30包·年

C.

≥30包·年

*

4

3.您的体重指数（kg/m²）＝体重_公斤/身高_米²

（如果您不会计算，您的体重属于哪一类？很瘦（7），一般（4），稍胖（1），很胖（0））

A.

≤18.5kg/m²

B.

18.5-23.9kg/m²

C.

24.0-27.9kg/m²

D.

≥28kg/m²

*

5

没感冒时您是否经常咳嗽

A.

是

B.

否

*

6

您平时是否感觉气促

A.

您平时是否感觉气促

B.

在平地急行或爬小坡时感觉气促

C.

平地正常行走时感觉气促

*

7

您目前使用煤炉或柴草烹饪取暖吗？

A.

是

B.

否

*

8

您的父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺？

A.

是

B.

否

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答题卡

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