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朗豪酒店口腔福利领取表
1.您填写的个人资料将严格保密，仅作为核实身份信息使用；
2.报名成功后工作人员将在3个工作日内与您联系，请保持电话畅通；
*
1
领取人姓名（已加密，请放心填写）
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2
领取人联系方式（已加密，请放心填写）
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3
您的牙齿情况
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
单颗种植牙
B.
多颗种植牙
C.
牙齿矫正（不齐、拥挤、地包天、龅牙）
D.
美白贴面
E.
补牙、智齿、洗牙等其他口腔问题
*
4
您的牙齿情况-副本
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
单颗种植牙
B.
多颗种植牙
C.
牙齿矫正（不齐、拥挤、地包天、龅牙）
D.
美白贴面
E.
补牙、智齿、洗牙等其他口腔问题
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