您的年龄是多少岁？

您的性别是？

您的职业是：

您的文化程度是：

您是从哪里来就诊的？

您的患病种类是：

您的病程是：

昨天您服药了吗？

您的药品种类是：

您的用药途径的种类是：

您是否有时忘记服药？

在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？

您的药品不良反应出现的频次是：

您用药时出现的不良反应是：

您对疾病控制的信心度是：

您的复诊检查情况是：

当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药？

治疗期间，当您觉得症状加重或者出现其它症状时，您是否告知医生而自行减少药量或停止服药？

您觉得下列哪个因素会导致您自行停药？（可多选）

当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？

您觉得要记住按时按量服药很困难吗？

您是否觉得要坚持治疗计划有困难吗？

您的医保待遇是：

是否享有特殊门诊待遇（门慢门特）

您的家人会陪您就诊吗？

您这次就诊中，是否参加我院开展的慢性病管理？

您参加的慢性病管理期间，有药学人员进行用药指导吗？

您参加的慢性病管理期间，医护人员有进行健康生活方式指导吗？

您参加的慢性病管理期间，医护人员有进行随访吗？

您这次就诊的满意度是：