扫码填写或分享
0%
梁园区
商丘市妇幼保健院免费药具发放、随访登记请大家填写完全。
*
1
您的姓名是？
*
2
领取药具地址
*
3
您的联系方式是？
*
4
请填写您的身份证号
*
5
领取时间
*
6
药具名称
*
7
领取（ ） 盒
*
8
是否满意
*
9
不满意原因
*
10
有无副作用反应
龙艺秀提供技术支持龙艺秀提供技术支持