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天台岗小学—学生及家长基本信息(居民健康档案建档)

尊敬的家长朋友们:
居民健康档案是国家免费基本公共卫生服务项目之一,是国家倡导人人享有卫生保健的关键举措。居民健康档案可以让医护人员全面了解您及家人的健康状况,从而提供优质、综合、连续的社区卫生服务。因接上级部门通知,根据要求,目前全市范围开展建立“居民健康档案”的工作,需要收集全校学生以及共同居住者的信息,希望家长们积极配合!
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1
学生姓名:

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身份证号:

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所在班级:

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家长电话:

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家庭地址:

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家庭成员信息

请认真填写下面家庭成员的信息。

说明:

1、填写家庭成员情况(包括父母、兄弟姐妹、外公外婆、爷爷奶奶及其他亲属)。 2、医保类型:职工医保、新农合医保。 3、职业:专技人员、办事人员、商业、服务人员、农林牧渔水利、生产运输设备操作人、军人、无职业。

4、文化程度:文盲、小学、初中、高中、技校、中专、大专、本科、研究生。

身份证号与学生关系血型医保类型(填写职工医保或新农合医保)有无过敏史文化程度职业工作单位
成员1
成员2
成员3
成员4
成员5
成员6
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7
家庭成员是否有高血压

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8
家庭成员是否有糖尿病