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成都市食管癌风险因素及认知调查问卷
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1您的性别？
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2您的年龄？
3
（仅非成都本地人填写）您的老家在？
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4当地政府是否有宣传食管癌？
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5您现在吸烟的频率？
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6您以前吸烟的频率？
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7多久会有人在您家里吸烟？
8
（选填）如果您在室内工作，在您工作的室内区域是否有人吸烟？
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9您饮酒的频率？
10
（选填）您常饮酒的度数
11
（选填）您常饮酒的种类
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12您的日常运动强度？
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13您每次的运动时长？
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14您吃水果的频率
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15您吃蔬菜的频率
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16您吃红肉的频率（猪羊牛驴肉等非禽类）
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17您吃加工肉的频率（经过盐腌、风干、发酵、烟熏或其他处理）
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18您吃泡菜的频率
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19您摄入烫热食物的频率
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20您摄入辛辣食物的频率
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21您吃烧烤的频率
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22您的饮用水来源？
23
（仅女性填写）您是否有用母乳喂养孩子的经历？
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24您的直系亲属是否有确诊食管癌？
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25您如何得知自己患了食管癌？
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