幸福中国行-慢粒患者教育项目反馈表_问卷系统_龙艺秀

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幸福中国行-慢粒患者教育项目反馈表

为了给您提供更好的帮助，希望您能抽出几分钟时间，将您的感受和建议告诉我们，我们非常重视每位患友的宝贵意见，期待您的反馈！

*

1

您的姓名

*

2

您的性别是？

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A.

男

B.

女

*

3

您的年龄是？

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A.

18岁以下

B.

18-30岁

C.

31-50岁

D.

51-70岁

E.

70岁以上

*

4

您目前服用的药物是？

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A.

一代TKI药物

B.

二代TKI药物

C.

三代TKI药物

D.

其他

*

5

您是否严格按照医生的要求服药？

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A.

按时服药

B.

不按时服药

C.

随意调整剂量服药

*

6

您对目前的治疗效果满意吗？

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A.

满意

B.

一般

C.

不满意

D.

非常不满意

7

您希望患教会增加哪些类型活动？

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A.

专家讲座

B.

患者交流

C.

心理辅导

D.

运动指导

E.

药物建议

8

您希望患教会在哪些方便进行改进？

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A.

活动内容

B.

活动频率

C.

活动时间

D.

活动地点

E.

活动形式

9

请您简要描述您在治疗过程中遇到的主要问题。

10

您对患教会还有哪些建议或意见？

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