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痛经评估表
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5
您的生育情况

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6
您近期有无生育要求

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7
您的月经周期是几天？

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8
您是否进行过妇科相关检查

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9
有无其他基础病种？（例如：高血压、高血糖）

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10
是否有以下禁忌症（可多选）

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11
小腹部疼痛严重程度

*
12
小腹部疼痛持续时间

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13
恶心严重程度

*
14
恶心持续时间

*
15
呕吐严重程度

*
16
呕吐持续时间

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17
食欲不振严重程度

*
18
食欲不振持续时间

*
19
头痛严重程度

*
20
头痛持续时间

*
21
腿痛严重程度

*
22
腿痛持续时间

*
23
背(腰骶部)痛

*
24
背(腰骶部)痛

*
25
乏力严重程度

*
26
乏力持续时间

*
27
眩晕严重程度

*
28
眩晕发作持续时间

*
29
‌腹泻严重程度

*
30
‌腹泻发作持续时间

*
31
面色变化严重程度

*
32
面色变化持续时间

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33
胃痛严重程度

*
34
胃痛持续时间

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35
面红严重程度

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36
面红持续时间

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37
失眠严重程度

*
38
失眠持续时间

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39
全身疼痛严重程度

*
40
全身疼痛持续时间

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41
抑郁严重程度

*
42
抑郁持续时间

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43
易激怒严重程度

*
44
易激怒持续时间

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45
神经质严重程度

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46
神经质持续时间

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