您的姓名是？

您的性别：

您所处年龄段为：

请填写您的年龄、身高、体重

您的身体质量指数（BMI=体重（kg）÷（身高/100)2（m2））计算为：

请选择您的职业：

您的联系电话：

您是否有吸烟的习惯？

您是否有饮酒的习惯？

您以前是否做过肠镜检查？

您本人是否有肠癌史或者肠息肉史？

您的直系亲属中是否有大肠癌病史？

近半年来是否有腹痛、腹泻、便秘、便血、粘液便等下消化道不适症状？

近半年经常出现下消化道症状是？

您有无有以下其他病史（可多选）？

您是否有其他慢性疾病？

您是否有固定健身习惯