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问卷调研标题
为了给您提供更好的服务,希望您能抽出几分钟时间,将您的感受和建议告诉我们,我们非常重视每位用户的宝贵意见,期待您的参与!现在我们就马上开始吧!
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1
您的姓名是?
*
2
您的性别是?【单选题】
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A.
男
B.
女
*
3
您的手机号是?
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*
4
精神【多选题】
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A.
精神饱满
B.
一般
C.
欠佳
D.
疲倦
E.
困乏
F.
抑郁
*
5
情绪【多选题】
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A.
正常
B.
多言善动
C.
少言喜静
D.
易怒
E.
易悲
F.
易忧
G.
易笑
H.
易恐惧
*
6
头部【多选题】
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A.
痛
B.
晕
C.
麻木
D.
昏沉
E.
头顶痛
F.
两太阳穴痛
G.
后枕部痛
H.
前额部痛
I.
以上都无
*
7
眼部【多选题】
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A.
正常
B.
赤痛
C.
疼痛
D.
昏花
E.
多泪
F.
干涩
*
8
鼻部【多选题】
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A.
正常
B.
鼻塞
C.
鼻燥
D.
流清涕
E.
流脓涕
F.
左孔
G.
右孔
H.
鼻炎
*
9
耳朵【多选题】
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A.
正常
B.
耳鸣
C.
耳聋
D.
耳痛
E.
耳痒
F.
化脓
G.
重听
H.
左
I.
右
*
10
口部【多选题】
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A.
口干
B.
乏味
C.
泛甜
D.
泛酸
E.
口臭
F.
口苦
G.
口腻
H.
溃疡
I.
肿痛
J.
流口水
K.
正常
*
11
牙齿【多选题】
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A.
疼痛
B.
牙龈出血
C.
牙齿松动
D.
脱落
E.
龈齿
F.
刷牙出血
G.
牙周炎
H.
牙齿敏感
I.
正常
*
12
咽喉【多选题】
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A.
咽干
B.
咽痛
C.
咽痒
D.
吞咽困难
E.
咽炎
F.
喉喽痛
G.
正常
*
13
肩颈【多选题】
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A.
正常
B.
僵硬
C.
疼痛
D.
酸胀
E.
沉重
F.
麻木
G.
发凉
H.
发热
I.
水肿
J.
发软
*
14
手部【多选题】
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A.
正常
B.
僵硬
C.
疼痛
D.
酸胀
E.
沉重
F.
麻木
G.
发凉
H.
发热
I.
水肿
J.
颤抖
*
15
背部【多选题】
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A.
正常
B.
僵硬
C.
疼痛
D.
酸胀
E.
沉重
F.
麻木
G.
发凉
H.
发热
I.
水肿
*
16
腰部【多选题】
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A.
正常
B.
僵硬
C.
疼痛
D.
酸胀
E.
沉重
F.
麻木
G.
发凉
H.
发热
I.
水肿
J.
发软
*
17
腿部【多选题】
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A.
正常
B.
僵硬
C.
疼痛
D.
酸胀
E.
沉重
F.
麻木
G.
发凉
H.
发热
I.
水肿
J.
萎缩
*
18
膝部【多选题】
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A.
正常
B.
僵硬
C.
疼痛
D.
酸胀
E.
沉重
F.
麻木
G.
发凉
H.
发热
I.
水肿
J.
发软
*
19
足部【多选题】
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A.
正常
B.
僵硬
C.
疼痛
D.
酸胀
E.
沉重
F.
麻木
G.
发凉
H.
发热
I.
水肿
J.
发软
*
20
腹部【多选题】
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A.
正常
B.
疼痛
C.
硬块
D.
痞满
E.
麻木
F.
发凉
G.
发热
H.
水肿
I.
左右
J.
喜按
K.
拒按
L.
喜冷
M.
喜热
N.
膨隆
O.
静脉曲张
P.
肠鸣音
*
21
周身【多选题】
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A.
疼痛
B.
发痒
C.
麻木
D.
酸困
E.
肿胀
F.
无力
G.
正常
*
22
胸胁【多选题】
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A.
胸闷
B.
心悸
C.
心慌
D.
早搏
E.
胀满
F.
疼痛
G.
发热
H.
发凉
I.
胁胀
J.
水肿
K.
正常
*
23
心下【多选题】
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A.
满
B.
堵
C.
胀
D.
烧
E.
疼痛性质
F.
正常
*
24
乳腺【多选题】
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A.
正常
B.
增生
C.
结核
D.
纤维瘤
E.
疼痛
F.
胀痛
G.
跳过
*
25
胃部【多选题】
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A.
胀
B.
痛
C.
满
D.
酸
E.
凉
F.
热
G.
疼痛性质
H.
正常
*
26
冷热【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
怕冷
B.
怕风
C.
怕热
D.
发冷
E.
发热
F.
微热
G.
潮热
H.
寒热往来
I.
正常
*
27
出汗【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
无汗
B.
睡着出汗
C.
睡醒出汗
D.
大汗
E.
时有时无
F.
冷汗
G.
晚上出汗
H.
头汗
I.
正常
*
28
出汗部位【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
全身
B.
白天出汗
C.
手足心汗
D.
半身汗出
E.
半边汗出
F.
心胸汗
G.
正常
*
29
痰喘【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
无痰
B.
清稀痰
C.
黄粘痰
D.
带血丝
E.
青黑痰
F.
不喘
G.
咳嗽
H.
白天咳嗽
I.
喘粗气热
J.
喘细气寒
K.
晚上咳嗽
L.
清晨咳嗽
M.
午后咳嗽
N.
黄昏咳嗽
O.
正常
*
30
饮水【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
渴喜热饮
B.
渴喜冷饮
C.
渴不欲饮
D.
不渴
E.
口干微渴
F.
正常
*
31
胃口【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
正常
B.
善饥多食
C.
饥不欲食
D.
不饿少食
E.
喜甜
F.
喜酸
G.
喜苦
H.
喜辛
I.
喜咸
J.
喜冷食
K.
喜热食
L.
厌食
M.
暴饮暴食
N.
喜油腻
O.
厌油
*
32
呕吐【多选题】
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A.
有
B.
无
C.
恶心
D.
食入即吐
E.
早上吃晚上吐
F.
晚上吃早上吐
G.
干呕而不吐
H.
只吐而不呕
I.
呕吐为未消化食物
J.
吐酸水
K.
正常
*
33
睡眠【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
正常
B.
难入睡
C.
易惊醒
D.
早醒
E.
多梦
F.
睡不醒
G.
健忘
*
34
大便气味【多选题】
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A.
酸臭
B.
臭秽
C.
正常
*
35
大便性质【多选题】
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A.
干燥
B.
稀软
C.
粘腻
D.
便中有黏液
E.
便中带血
F.
泄泻
G.
次数(脐疗后,便不尽)
H.
新选项
I.
正常
*
36
排便感觉【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
顺畅
B.
粘腻不爽
C.
肛门疼痛
D.
有灼热感
E.
里急后重
F.
失禁
G.
坠胀
*
37
小便颜色【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
正常
B.
赤黄
C.
清
D.
白浊
E.
红
F.
泡沫
G.
尿滴白
*
38
小便感觉【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
正常
B.
灼热
C.
涩痛
D.
淋漓不尽
E.
不畅
F.
无力
G.
尿频
H.
夜尿多
I.
咳嗽的时候会漏尿
*
39
月经周期【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
正常
B.
提前
C.
推后
D.
不定期
E.
停经
F.
跳过选项
*
40
月经颜色【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
淡红
B.
黑红
C.
血块
D.
血性粘液
E.
停经
F.
跳过选项
*
41
月经量【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
过多
B.
过少
C.
崩漏
D.
闭经
E.
停经
F.
跳过选项
*
42
行经时间【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
不到3天
B.
3-5天
C.
5-7天
D.
7天以上
E.
停经
F.
跳过选项
*
43
行经症状【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
小腹胀痛
B.
小腹刺痛
C.
小腹空坠
D.
喜按
E.
拒按
F.
腰膝酸软
G.
手脚发凉
H.
面色苍白
I.
萎黄
J.
潮红
K.
畏寒怕冷
L.
乳房胀痛
M.
冷汗
N.
心悸气短
O.
神疲乏力
P.
胸闷心慌
Q.
烦躁易怒
R.
咽干口燥
S.
嗳气食少
T.
头晕眼花
U.
正常
V.
停经
W.
跳过选项
*
44
神色【多选题】
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A.
有神
B.
少神
C.
无神
D.
假神
*
45
头发【多选题】
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A.
黑
B.
白
C.
浓密
D.
稀少
E.
粗
F.
细
G.
软
H.
硬
I.
脱落
J.
斑秃
K.
谢顶
*
46
眼睛【多选题】
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A.
红肿
B.
血丝
C.
发黄
D.
瘀斑
E.
黑点
F.
混浊
G.
青白
H.
黑眼眶
I.
眼下浮肿
*
47
鼻子【多选题】
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A.
明润
B.
晦暗
C.
色赤
D.
色青
E.
色微黑
F.
色白
G.
红肿
H.
粉刺
*
48
嘴唇【多选题】
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A.
苍白
B.
淡白
C.
淡红
D.
深红
E.
紫红
F.
青紫
G.
樱桃红
H.
干裂
I.
润泽
J.
糜烂
*
49
舌体【多选题】
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A.
瘦瘪
B.
胖大
C.
有边
D.
有齿痕
E.
有裂纹
F.
萎软
G.
震颤
*
50
舌苔【多选题】
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A.
薄舌
B.
苔腻
C.
干燥
D.
剥落
E.
湿润
F.
无舌苔
G.
水滑
*
51
舌质【多选题】
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A.
薄白
B.
淡白
C.
淡红
D.
鲜红
E.
红绛
F.
白腻
G.
黄腻
H.
灰青
I.
黑紫
J.
暗红
K.
瘀斑
L.
芒刺
M.
紫暗
N.
舌根青紫
*
52
肢体【多选题】
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A.
肌肉萎缩
B.
四肢肿胀
C.
膝部肿大
D.
下肢畸形
E.
青筋暴露
F.
手指变形
G.
肢体痿废
H.
四肢抽搐
I.
手足拘急
J.
手足颤动
K.
手足蠕动
L.
正常
*
53
声音【多选题】
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A.
高亢有力
B.
低微细弱
C.
正常
*
54
呼吸【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
气粗
B.
气微
C.
困难
D.
短促
E.
急迫
F.
哮喘
G.
无力
H.
太息
I.
呵欠
J.
正常
*
55
面色【多选题】
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A.
红润
B.
光泽
C.
苍白
D.
虚浮
E.
黧黑
F.
青紫
G.
无华
H.
萎黑
I.
晦暗
J.
干焦
*
56
肤色【多选题】
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A.
发赤
B.
发黄
C.
发黑
D.
白斑
E.
润泽
F.
干枯
G.
肌肤甲错
H.
眼袋Ⅰ度
I.
眼袋Ⅱ度
*
57
皮肤类型【多选题】
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A.
油性
B.
干性
C.
T油V干
D.
T干V油
E.
问题性皮肤
*
58
弹性【多选题】
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A.
很好
B.
一般
C.
差
D.
松弛
E.
下垂
*
59
粉刺【多选题】
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A.
没有
B.
一般
C.
很多
*
60
角质【多选题】
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A.
厚
B.
一般
C.
薄
D.
红血丝
*
61
毛孔【多选题】
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A.
粗
B.
细
C.
一般
*
62
痘痘【多选题】
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A.
没有
B.
有,所在部位
*
63
皱纹【多选题】
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A.
Ⅰ度
B.
Ⅱ度
C.
Ⅲ度
*
64
斑点【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
没有
B.
有,所在部位
*
65
黑眼圈【多选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
Ⅰ度
B.
Ⅱ度
C.
Ⅲ度
*
66
鱼和肉的食用量较多【单选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
是
B.
否
*
67
很少参加户外活动和体育锻炼【单选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
是
B.
否
*
68
工作性质【单选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
脑力劳动
B.
体力劳动
*
69
经常长时间看电视或上网【单选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
是
B.
否
*
70
摄入蔬菜水果量较少【单选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
是
B.
否
*
71
经常熬夜【单选题】
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
是
B.
否
*
72
每天运动量【单选题】
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A.
大
B.
小
*
73
工作、生活或精神压力较大【单选题】
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A.
是
B.
否
*
74
体型【多选题】
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A.
身高
B.
体重
*
75
体型【多选题】
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A.
臀围
B.
腰围
*
76
自述经历
*
77
自述婚育
*
78
自述病变
*
79
自述过程
*
80
自述诊治经过
*
81
自述病史