抽样调查表_问卷系统_龙艺秀

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抽样调查表

抽样调查表

*

1

姓名

*

2

性别

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A.

男

B.

女

*

3

年龄

*

4

身份证

*

5

居住地址（例:新南15-204）

*

6

职业

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A.

医务人员

B.

行政事业单位人员

C.

教师

D.

学生

E.

散童

F.

商务人员

G.

公司职员

H.

服务人员

I.

工人

J.

农民

K.

家务劳动

L.

离退休

M.

其他

*

7

联系方式（手机）

*

8

是否已阳性

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A.

是

B.

否

*

9

诊断方式

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A.

核酸

B.

抗原

C.

自我判断

*

10

是否就医（门急诊）

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A.

是

B.

否

*

11

是否住院

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A.

是

B.

否

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