姓名

住院科室

当您入病房时，护士是否热情接待，文明用语，以口头或书面形式主动介绍病区的环境、制度及住院事项（贵重物品保管、请假、探视、陪护制度等）？

您所在病区环境是否清洁、整齐、安静、舒适？

您是否知晓管床护士

您是否知晓所在病区护士长？

您知道您适合吃什么样的饮食吗？

住院期间是否接受过中医宣教知识、中医操作？您对中医操作是否满意？

护士是否经常到病房巡视并询问病情、观察治疗情况（如输液是否通畅、用药反应、导管引流等）？

住院期间外出做检查、治疗（如CT、X光摄片、B超、胃镜、肠镜等）前护士是否主动关心、安排并交代相关注意事项？

护士是否主动向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识（如饮食指导、用药指导、康复指导等）？

对接待或护理您的护士的服务态度是否满意？护士在为您服务时是否注意尊重您的隐私、关心您的心情变化并给予安慰与鼓励？

当您需要帮助时，护士是否及时到床边，处理是否满意？护士是否耐心解答您提出的护理方面的问题？

当您需要帮助时，护士是否及时到床边，处理是否满意？护士是否耐心解答您提出的护理方面的问题？

您对治疗、护理效果是否满意？

您对我院及我科护理工作的意见和建议

您最满意的护士

您最不满意的护士（原因）