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新冠感染情况调查-副本

新冠疫情防控进入新阶段,为了解我市居民感染情况,提供防控科学依据,更好地为公众健康服务,xx疾控中心诚邀您参加此次调查。本次调查约占用您1分钟,不涉及个人隐私信息。

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1
性别:

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年龄(岁):

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职业:

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4
居住地类型:

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5
新冠疫苗接种情况:

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6
现居地:信息已加密

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7
本人核酸及抗原检测情况:

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8

如您还未感染,此刻的心情是:

若已感染请忽略。

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9
您是否有症状?

10

如为核酸或抗原阳性,阳性时间为:

如为阴性或未检测,则无需填写。

11

如果有症状,则症状出现时间为:

无症状无需填写。

12

如有发热,最高体温为(°C):

无发热症状无需填写。

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13

您采取的治疗手段:

若没有请忽略此项。

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14
若您已康复,您的病程是多久?

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15
您现在和多少人共同居住在一起?(不包括自己,同住可以是家人、室友等)

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16
同住人员中≥65岁老人感染重症住院治疗人数:

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