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【防疫专题】新型冠状病毒疫情上报登记表
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1
上报人姓名
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2
上报人手机号
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3
上报人性别
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
男
B.
女
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4
代填人姓名（本人上报无需填写）
请在此处签名
清除
完成
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5
代填人手机号（本人上报无需填写）
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6
上报人是否存在以下症状？
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
发热
B.
干咳
C.
乏力
D.
咳痰
E.
鼻塞
F.
流涕
G.
呼吸困难
H.
头疼
I.
胸闷
J.
呕吐
K.
腹泻
L.
其他症状
M.
以上都没有
*
7
上报人是否存在湖北旅游史/接触史，或相关病患接触史？
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
是
B.
否
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8
上报人当前所在位置
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