阴道镜患者_问卷系统_龙艺秀

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阴道镜患者

为了给您提供更好的服务，希望您能抽出几分钟时间，将您的感受和建议告诉我们，我们非常重视每位用户的宝贵意见，期待您的参与！现在我们就马上开始吧！

*

1

姓名

*

2

编号

*

3

门诊号/住院号

*

4

年龄

*

5

您的手机号是？

*

6

您亲属的手机号是？

*

7

既往是否接种过HPV疫苗

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A.

无

B.

有，具体注射的类别，如二价、四价、九价

8

籍贯(省/市)

*

9

您的最高学历（含目前在读）是？

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A.

小学及以下

B.

初中

C.

高中/中专/技校

D.

大学专科

E.

大学本科

F.

硕士研究生及以上

10

孕产史（孕次/产次/流产次/存活子女数__G P A L）

11

生殖系统肿瘤/手术史

12

既往宫颈病理结果（活检/锥切/子宫切）

*

13

近1个月是否使用过相关药物

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A.

未使用

B.

使用过

请填写药物名称及起止日期（例：阿莫西林 2024-01-05 至 2024-01-10）

*

14

吸烟

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A.

无

B.

偶尔

C.

≤10支/日

D.

>10支/日

*

15

饮酒

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A.

无

B.

偶尔

C.

每周

D.

每天

*

16

既往HPV 分型检测结果

*

17

既往TCT（细胞学）

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A.

阴性（NILM）

B.

ASC-US

C.

ASC-H

D.

LSIL

E.

HSIL

F.

癌变可疑

G.

无结果

*

18

就诊时阴道微生态检测结果

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A.

无

B.

有

19

有阴道微生态结果，请拍照片上传

最多上传1个

单个文件不超过10MB

以下内容限外院报告已确诊HPV持续感染＞6个月的患者填写

20

外院进行的最近一次HPV检测的具体时间、机构及所测得的病毒型别⭐

最多上传1个

单个文件不超过10MB

21

在此之前的倒数第二次HPV检测的具体时间、机构及所测得的病毒型别⭐

最多上传1个

单个文件不超过10MB

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