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调养营报名采集表


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1
姓名

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2
性别

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3

既往病史

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4

计划入营时间

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5

计划离营时间

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6

是否需要单人居住(补差价)

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7

是否需要接站(自费)

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8

有无药物过敏(具体填写)

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9

有无食物过敏(具体填写)

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10

应急人联系人

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11

应急联系人电话

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12

是否有重大和特殊疾病

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13

家庭住址

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14
调养营活动知情同意书本人仔细阅读并知晓,对一切可能发生的意外本人自愿承担全部责任。

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15
本人签名

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