骨关节疼痛评估表_问卷系统

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1

您的姓名是？

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2

您的性别是？

A.

男

B.

女

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3

您的年龄是？

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4

您的手机是？

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5

针对目前的疼痛问题是否进行相关的专业医疗检查？

A.

有

B.

没有

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6

之前针对疼痛做过哪些治疗？（可多选）

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7

针对之前的治疗，疼痛有无好转？

A.

有

B.

没有

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8

过去1个月疼痛持续的时间？

A.

3-5天

B.

7-10天

C.

10-15天

D.

20天以上

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9

您觉得目前的疼痛分为哪级？

A.

0级：无任何疼痛

B.

1-3级：轻度疼痛，可忍受，不影响正常生活以及睡眠

C.

4-6级：中度疼痛，痛感明显，需服用镇痛药，影响睡眠选项

D.

7-9级：重度疼痛，痛感较剧烈，难以忍受需服用镇痛药，，睡眠严重受影响，同时会出现头晕、呕吐等神经症状

E.

10级：剧烈疼痛，难以忍受，需服用强镇痛药，睡眠严重受干扰，伴随有情绪改变

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10

您的痛疼发生在以下哪种情况下？

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11

目前是否活动受限？

A.

是

B.

否

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12

有无其他基础病种？（例如：高血压、高血糖）

A.

有

B.

没有

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13

是否有以下禁忌症（可多选）

A.

体内有金属植入(假牙，关节置换、心脏起博器、节育环等）

B.

急性炎症期、术后伤口未愈合、结核活动期

C.

出血性疾病和出血性倾向

D.

女性月经期、怀孕期间

E.

心脏代偿功能不正常、体温调解障碍，知觉障碍

F.

没有

14

请签名

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