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2026年火炬高新区（中山港街道）寒假班长者学堂报名表

       各位老年朋友，这是2026年火炬高新区（中山港街道）长者学堂寒假班线上报名表，下面有5个长者学堂上课地点，请大家仔细阅读和填写。报名成功后，请静候工作人员电话通知。2025年秋季班没有认证过的学员准备好身份证、居住证等证明属于火炬常住人员信息资料。

*
1
您的姓名是？

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2
您的性别：

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3
您的年龄是

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4
您的身份证是？

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5
您的手机是？

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6
紧急联系人姓名？

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7
紧急联系人的手机是？

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8
您的户籍情况 [单选题]

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9
您的常住地址是

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10
您退休前的职业是

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11
你的健康状况，是否曾患一下疾病 [多选题]

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12
您是否有参加2025年开发区长者学堂秋季班课程

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13
你选择的课程是 [多选题]

温馨提示：学堂地点有区级、博凯社区、中山港社区、联富社区4个长者学堂，请看清楚前缀选择课程。每人最多选择2各课程
请再次确认所报名的上课地点、上课时间是否有冲突；提交报名表后，请耐心等待工作人员的电话通知，谢谢参与。
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