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问卷调研标题
为了给您提供更好的服务,希望您能抽出几分钟时间,将您的感受和建议告诉我们,我们非常重视每位用户的宝贵意见,期待您的参与!现在我们就马上开始吧!
*
1
您的姓名是?
*
2
出生日期
*
3
生理期周期
*
4
您的手机是?
*
5
身高、体重分别是多少
*
6
生育情况
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A.
顺
B.
刨
C.
无
*
7
产后几年
*
8
是否做过产后恢复
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A.
是
B.
否
C.
瑜伽健身
D.
新选产康机构项
*
9
地址
*
10
日常生活
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A.
有规律
B.
不规律
C.
工作压力大
*
11
睡眠状态
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A.
良好
B.
一般
C.
失眠
D.
多梦
*
12
过敏史
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A.
无
B.
有
C.
过敏源
*
13
饮食习惯(多选)
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A.
清淡
B.
甜
C.
辛辣
D.
酸
E.
刺激性食物
F.
零食
G.
零食
H.
奶茶
*
14
运动情况
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A.
经常
B.
偶尔
C.
没有
*
15
身体状况(多选)
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A.
肩颈劳损
B.
头晕头痛
C.
容易疲劳
D.
经常便秘
E.
蹦跳漏尿
F.
关节酸痛
G.
肠胃不佳
H.
胸闷气短
I.
腰酸背痛
J.
手脚冰凉
K.
内分泌失调
L.
肌肉松弛
M.
脂肪沉积
N.
痛经
O.
其他
*
16
身体病症(多选)
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A.
高血压
B.
高血脂
C.
糖尿病
D.
心脏病
E.
低血压
F.
低血糖
G.
子宫肌瘤
H.
卵巢囊肿
I.
其他
*
17
手术史
*
18
服药情况(多选)
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A.
避孕药
B.
激素药物
C.
安眠药
D.
减肥药
E.
降压药
F.
止痛药
G.
其他
*
19
是否吸烟
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A.
是
B.
否
*
20
是否饮酒
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A.
是
B.
否
*
21
饮酒频率
每月
次或每季度
次
*
22
您觉得您的整体压力强度如何?
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A.
很大
B.
一般
C.
不大
D.
很轻松
*
23
经常做哪些运动(多选)
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A.
瑜伽
B.
普拉提
C.
健身
*
24
是否请私教
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A.
是
B.
否
*
25
近期睡眠时间?
*
26
是否经常在外面应酬吃饭
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A.
是
B.
否
*
27
每天的饮水量是多少?
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A.
不到一杯
B.
1-3杯
C.
3-6杯
D.
6杯以上
*
28
现在是否正在进行正常饮食较大差异的饮食计划?
*
29
近三年的体重变化
三年前
KG 两年前
KG 一年前
KG
*
30
健身目标;(多选)
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A.
体态调整
B.
产后修复
C.
运动康复
D.
少女背
E.
蜜桃臀
F.
少女腹
G.
增肌
H.
减脂
I.
减重
J.
全身塑形
K.
私密紧致