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生命之源健康问卷调查表
*
1
请填写以下内容
姓名
年龄
体重
*
2
三餐之饮食地点
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A.
外面
B.
家中
*
3
用餐是否定时定量
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A.
是
B.
否
*
4
请选择一个选项
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A.
少于lOOOml
B.
1000ml~1500m
C.
1500ml~2000ml
D.
2000ml 以上
*
5
每日睡觉时间
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A.
22:00-23:00
B.
23:00-24:00
C.
24:00-1:00
D.
凌晨1:00后
*
6
应酬喝酒频率
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A.
每天
B.
一周三次
C.
偶尔
D.
无
*
7
喝咖啡或饮料频率
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A.
不喝
B.
每周喝2~5杯
C.
每天喝一杯以上
*
8
是否有运动习惯
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A.
每天
B.
一周三次
C.
偶尔
D.
无
*
9
排便次数
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A.
每天1次
B.
每天2次
C.
2至3天1次
D.
3天以上严重便秘
E.
痔疮
*
10
排便状态
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A.
成形
B.
不成形
C.
粘马桶
D.
不粘马桶
E.
金黄色
F.
其他颜色
*
11
请问您是否有其他疾病或问题（多选）
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A.
心脏病（心律不整、心脏问题）
B.
偏头痛
C.
高血脂
D.
高血压
E.
低血压
F.
气喘
G.
胃炎
H.
胃溃疡等肠道疾病
I.
十二指肠溃疡
J.
甲状腺亢进
K.
肾脏问题
L.
妇科疾病
M.
停经
N.
关节炎
O.
白内障
P.
青光眼
Q.
飞蚊症
R.
口红斑性狼疮
S.
高尿酸症/痛风
T.
多囊卵巢综合征
U.
打鼾 呼吸暂停
V.
黑色棘皮症
W.
乏力嗜睡
X.
肝胆疾病
Y.
糖尿病
Z.
服用药物
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