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零件制造五分厂员工健康调查问卷

您好!为深入了解大家的身体健康状况,降低岗位安全事故风险,优化安全管理策略,提升应急处置效率。分厂特开展本次健康调查问卷。本问卷采用实名形式,所有收集到的信息仅用于健康状况分析与统计,严格遵守隐私保护规定,不会恶意泄露任何个人信息。请您根据自身实际情况如实填写,感谢您的支持与配合!

*
1
姓名

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2
性别

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3

年龄

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4

紧急联系人1    与本人关系    联系电话

5

紧急联系人2    与本人关系    联系电话

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6

本人有以下哪些慢性病

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7

本人有以下哪些心脑血管类急症

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8

本人有以下哪些呼吸系统急症

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9

本人有以下哪些消化系统急症

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10

其他突发状况

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11

需补充的其他疾病

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12

本人长期服用哪些药品?

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