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东方高尔夫种植牙领取表
1.您填写的个人资料将严格保密，仅作为核实身份信息使用；
2.报名成功后工作人员将在3个工作日内与您联系，请保持电话畅通；
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1
领取人姓名（已加密，请放心填写）
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2
领取人联系方式（已加密，请放心填写）
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3
方便您看诊的门店
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
中海福林店
湖里区岭下路1号中海福林大厦3楼
B.
万达店
湖里区万达广场1号门旁
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4
您的牙齿情况（可多选）
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
单颗种植牙
B.
多颗种植牙
C.
牙齿矫正（不齐、拥挤、地包天、龅牙）
D.
美白贴面
E.
补牙、智齿、洗牙等其他口腔问题
5
您孩子的口腔情况（可多选）
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
儿童全口涂氟
B.
儿童蛀牙/牙疼
C.
儿童牙齿矫正
D.
儿童洗牙
E.
儿童窝沟封闭
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