扫码填写或分享
登录后保存答题记录立即登录
0%
问卷调研标题
为了给您提供更好的服务，希望您能抽出几分钟时间，将您的感受和建议告诉我们，我们非常重视每位用户的宝贵意见，期待您的参与！现在我们就马上开始吧！
*
1请填写以下信息
姓名
*
2请填写以下信息
领取药具地址
（1）
（镇、乡）
（2）
（医疗机构、卫生院、诊所、卫生室）
*
3请填写以下信息
联系方式
*
4请填写以下信息
身份证号码
*
5请填写以下信息
领取时间
*
6请填写以下信息
药具名称
*
7请填写以下信息
数量
盒
*
8请填写以下信息
是否满意
*
9请填写以下信息
不满意原因
*
10请填写以下信息
有无副反应
隐私政策
龙艺秀提供技术支持举报