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前列腺评估表
欢迎参加本次测评,准备好了吗?我们现在开始吧!
*
1
您的姓名是?
*
2
您的年龄是?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
18岁以下
B.
18~24岁
C.
25~30岁
D.
31~40岁
E.
41~50岁
F.
51~60岁
G.
61岁及以上
*
3
您的手机是?
*
4
用户渠道
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A.
内部员工及家属
B.
自主到店来访
C.
老客户转介绍
D.
线上美团
E.
线上抖音
F.
线上其他渠道
G.
线下节日活动
H.
线下其他活动
*
5
前列腺疾病已经多久了?
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A.
刚发现(3个月内)
B.
3月-1年
C.
1年-3年
D.
3年以上
*
6
针对目前的疼痛问题是否进行相关的专业医疗检查?
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A.
有
B.
没有
*
7
在过去的一个月,您是否有以下症状?是否经常有尿不尽感
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A.
没有
B.
在5次中少于1次
C.
在5次中少于半数
D.
在5次中大约半数
E.
在5次中多于半数
F.
在5次中几乎每次
*
8
在过去的一个月,您是否有以下症状?两次排尿时间是否经常小于2小时?
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A.
没有
B.
在5次中少于1次
C.
在5次中少于半数
D.
在5次中大约半数
E.
在5次中多于半数
F.
在5次中几乎每次
*
9
在过去的一个月,您是否有以下症状?是否经常有间断性排尿
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A.
没有
B.
在5次中少于1次
C.
在5次中少于半数
D.
在5次中大约半数
E.
在5次中多于半数
F.
在5次中几乎每次
*
10
在过去的一个月,您是否有以下症状?是否经常有憋尿困难?
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A.
没有
B.
在5次中少于1次
C.
在5次中少于半数
D.
在5次中大约半数
E.
在5次中多于半数
F.
在5次中几乎每次
*
11
在过去的一个月,您是否有以下症状?是否经常有尿线变细现象?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
没有
B.
在5次中少于1次
C.
在5次中少于半数
D.
在5次中大约半数
E.
在5次中多于半数
F.
在5次中几乎每次
*
12
在过去的一个月,您是否有以下症状?是否经常需要用力及使劲才能开始排尿?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
没有
B.
在5次中少于1次
C.
在5次中少于半数
D.
在5次中大约半数
E.
在5次中多于半数
F.
在5次中几乎每次
*
13
在过去的一个月,您是否有以下症状?从入睡到早起一般需要起来排尿几次?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
没有
B.
在5次中少于1次
C.
在5次中少于半数
D.
在5次中大约半数
E.
在5次中多于半数
F.
在5次中几乎每次
*
14
如果在您的后半生始终伴有现在的排尿症状,您以为如何?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
高兴
B.
满意
C.
大致满意
D.
还可以
E.
不太满意
F.
苦恼
G.
很糟
*
15
有无其他基础病种?(例如:高血压、高血糖)
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
有
B.
没有
*
16
是否有以下禁忌症(可多选)
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A.
体内有金属植入(假牙,关节置换、心脏起博器、节育环等)
B.
急性炎症期、术后伤口未愈合、结核活动期
C.
出血性疾病和出血性倾向
D.
女性月经期、怀孕期间
E.
心脏代偿功能不正常、体温调解障碍,知觉障碍
F.
没有
17
请签名
请在此处签名
清除
完成
答题卡
已答0
未答17
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