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盐亭县食管癌潜在风险因素及认知调查问卷
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1您的性别
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2您的年龄？
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3当地政府是否有宣传食管癌？
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4您现在吸烟的频率？
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5您以前吸烟的频率？
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6多久会有人在您家里吸烟？
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7您饮酒的频率？
8
（选填）如果您在室内工作，在您工作的室内区域是否有人吸烟？
9
（选填）您常饮酒的度数
10
（选填）您常饮酒的种类
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11您的日常运动强度？
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12您每次的运动时长？
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13您吃水果的频率
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14您吃蔬菜的频率
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15您吃红肉的频率（猪羊牛驴肉等非禽类）
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16您吃加工肉的频率（经过盐腌、风干、发酵、烟熏或其他处理）
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17您吃泡菜的频率
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18您摄入烫热食物的频率
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19您摄入辛辣食物的频率
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20您吃烧烤的频率
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21您的饮用水来源？
22
（多选/选填）您是否有以下症状？
23
（仅女性填写）您是否有用母乳喂养孩子的经历？
24
（多选/选填）您是否患有以下疾病？
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25您的直系亲属是否有确诊食管癌？
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26您如何得知自己得了食管癌？
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