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慢 阻 肺 高 危 人 群 筛 查 问 卷 

       (雨城区)    

 欢迎参加本次慢阻肺高危人群筛查问卷，这是一份有关您最近呼吸状况和活动能力的问卷，请您回答问卷时选择最能描述您实际情况的答案。

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1
筛查问卷单位

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您的姓名是？

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在此之前，您是否听说过慢性阻塞性肺病或慢阻肺?

提示:1- 5 题需要您计算总分，回答6题

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1
过去的一个月内，您感到气短有多频繁?【单选题】

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2
您是否曾咳出"东西"，例如粘液或痰?【单选题】

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3
过去12个月内您的日常生活状态:因为呼吸问题，活动量比从前少了:【单选题】

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4
在您的生命中，是否至少吸了100支烟?【单选题】

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5
您今年多少岁?【单选题】

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6
您的总分数是:【单选题】

如果您的总分≥5分，说明您的呼吸问题可能是慢阻肺导致的，建议在医生指导下进一步肺功能检测，帮助评估您的呼吸状况。为更好帮助到您，请继续填写以下信息。

您的手机是？

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1
您以前做过肺功能检查吗?【单选题】

*
2
您是否被医生诊断为慢性阻塞性肺疾病?【单选题】

*
3
您是否使用过吸入药物【单选题】

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4

职业史-您既往或现在的高危环境暴露史【至少选择一项】

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5

家族史-您的父母、兄弟姐妹、子女中是否患有哮喘、慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺？【至少选择一项】

*
6

既往史-您是否患有（至少选择一项）【至少选择一项】

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