紫冰创愈膏使用效果评估量表【题目】_问卷系统_龙艺秀

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紫冰创愈膏使用效果评估量表【题目】

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

*

1

姓名

*

2

年龄

该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者

A.

18岁以下

B.

18~24岁

C.

25~30岁

D.

31~40岁

E.

41~50岁

F.

51~60岁

G.

61岁及以上

*

3

性别

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A.

男

B.

女

*

4

手术日期

*

5

首次使用日期

*

6

术后未使用（请您根据自己的真实情况选择合适的点形容自己的疼痛感受）

*

7

术后使用十四天（请您根据自己的真实情况选择合适的点形容自己的疼痛感受）

*

8

创面愈合程度

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A.

□完全愈合

B.

□大部分愈合（超过75%）

C.

□部分愈合（25%-75%）

D.

□愈合缓慢（不足25%）

E.

□无明显变化

*

9

瘙痒程度

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A.

□无瘙痒

B.

□轻微瘙痒，偶尔想抓挠

C.

□中度瘙痒，较频繁想抓挠，但可忍受

D.

□重度瘙痒，难以忍受，影响生活

*

10

渗液情况

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A.

□无渗液

B.

□少量渗液，纱布轻微浸湿

C.

□中量渗液，纱布明显浸湿

D.

□大量渗液，需频繁更换纱布

E.

使用体验

*

11

涂抹时有无颗粒感

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A.

□无，质地均匀细腻

B.

□轻微，需仔细感受才能察觉

C.

□明显，涂抹时有阻碍感

*

12

涂抹感受

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A.

□顺滑易推开，无不适感

B.

□稍有黏腻感，但可接受

C.

□有明显异物感，涂抹不顺畅

D.

□涂抹时有刺痛或灼烧感

*

13

涂抹后皮肤感受

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A.

□清爽舒适，无紧绷感

B.

□稍有油腻感，一段时间后缓解

C.

□持续油腻，感觉不适

D.

□出现发红、皮疹等过敏现象

*

14

总体疗效评价

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A.

□非常有效，症状明显改善

B.

□有效，症状有所缓解

C.

□效果一般，变化不明显

D.

□无效，症状无改善甚至加重

*

15

意见建议

（简要写下您对紫冰创愈膏使用的其他意见或建议）

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