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心脑血管与健康调查问卷

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1
姓名

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2
身高(cm)

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3
体重(kg)

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4
年龄

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5
性别

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6
手机号码

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7
指导老师是谁

您的血脂指标是:
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1
胆固醇数值:()

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2
甘油三酯数值:()

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3
低密度脂蛋白数值:()

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4
高密度脂蛋白数值:()

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1
您现在是否正在服用降脂药?

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2
您是否有下肢腿凉,皮肤颜色变化,发青发白,静脉曲张的问题?

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3
您是否有下肢动脉硬化?

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4
您是否有走路跛行,下肢无力,酸胀?

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5
您是否患有过腔隙性脑梗,脑血栓,脑出血,脑梗,脑萎缩,老年痴呆,脑白质疏松脱髓鞘等脑血管疾病?

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6
是否有颈动脉斑块?

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7
您是否患有脂肪肝?

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8
您是否有早起口干口苦,厌油腻,右上腹部胀满疼痛?

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9
您是否是冠心病患者?

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10
您是否经常感到心慌、胸闷;劳累时感到心前区疼痛或左臂部放射性的疼痛;早晨起床时,一下子坐起,感到胸部特别难受

您的肾功指标是:
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1
肌酐数值:()

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2
尿素氮数值:()

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1
您的肝功指标是否正常?

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2
是否有尿蛋白?