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心脑血管与健康调查问卷
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1
姓名
*
2
身高(cm)
*
3
体重(kg)
*
4
年龄
*
5
性别
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A.
男
B.
女
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6
手机号码
*
7
指导老师是谁
您的血脂指标是:
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1
胆固醇数值:()
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A.
5.17mmol/L以上
B.
5.17mmol/L以下
C.
未检查过
*
2
甘油三酯数值:()
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A.
1.7mmol/L以上
B.
1.7mmol/L以下
C.
未检测过
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3
低密度脂蛋白数值:()
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A.
3.11mmol/L以上
B.
3.11mmol/L以下
C.
未检查过
*
4
高密度脂蛋白数值:()
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A.
1.55mmol/L以上
B.
1.55mmol/L以下
C.
未检查过
*
1
您现在是否正在服用降脂药?
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A.
服用
B.
未服用
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2
您是否有下肢腿凉,皮肤颜色变化,发青发白,静脉曲张的问题?
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A.
有
B.
没有
*
3
您是否有下肢动脉硬化?
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A.
有
B.
没有
C.
没有检查过
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4
您是否有走路跛行,下肢无力,酸胀?
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A.
有
B.
没有
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5
您是否患有过腔隙性脑梗,脑血栓,脑出血,脑梗,脑萎缩,老年痴呆,脑白质疏松脱髓鞘等脑血管疾病?
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A.
有一种
B.
有两种
C.
三种及三种以上
D.
没有
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6
是否有颈动脉斑块?
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A.
有
B.
没有
C.
没检查过
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7
您是否患有脂肪肝?
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A.
没有
B.
是,轻到中度脂肪肝
C.
是,重度脂肪肝
D.
未检查过
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8
您是否有早起口干口苦,厌油腻,右上腹部胀满疼痛?
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A.
有
B.
经常有
C.
没有
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9
您是否是冠心病患者?
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A.
是
B.
不是
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10
您是否经常感到心慌、胸闷;劳累时感到心前区疼痛或左臂部放射性的疼痛;早晨起床时,一下子坐起,感到胸部特别难受
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A.
是
B.
不是
您的肾功指标是:
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1
肌酐数值:()
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A.
标准范围内
B.
标准范围-150umol/L
C.
150umol/L以上
D.
未检查过
*
2
尿素氮数值:()
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A.
标准范围内
B.
高于标准范围
C.
低于标准范围
D.
未检查过
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1
您的肝功指标是否正常?
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A.
是
B.
不是
C.
未检查过
*
2
是否有尿蛋白?
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A.
正常
B.
微量白蛋白超标
C.
尿蛋白有加号
D.
未检查过