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EICU患者转科家属迁移应激、应对方式及满意度现状调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
一般资料调查问卷 患者一般资料:
*
1
年龄:()岁
*
2
民族:
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A.
汉族
B.
其他
*
3
性别
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A.
男
B.
女
*
4
婚姻状况:
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A.
未婚
B.
已婚
C.
离异
D.
丧偶
*
5
患者是否为家庭主要经济来源:
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A.
是
B.
否
*
6
本次住院天数:()天
*
7
医疗费用支付方式:
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A.
自费
B.
省医保
C.
市医保
D.
新农合
E.
其他
患者家属一般资料
*
8
年龄()岁
*
9
性别
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A.
男
B.
女
*
10
与患者的关系:
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A.
配偶
B.
子女
C.
父母
D.
儿媳或女婿
E.
兄弟姐妹
*
11
文化程度:
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A.
小学及小学以下
B.
初中
C.
高中
D.
大专及以上
*
12
家庭人均月收入:
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A.
≤3000
B.
3001~4999
C.
≥5000
*
13
现居住地:
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A.
城市
B.
农村