本次指导老师及职称是？

本次讨论的疾病及病历号是？

请对本次教学病例讨论的理解程度评分

请对本次教学病例讨论的教学目标适合程度评分

请对指导医师课堂的引导能力进行评价

请对本次教学病例讨论的总体收获进行评价

请对本次教学病例讨论前的准备情况进行自我评价

请对本次教学病例讨论的参与度进行评价

请对本次教学病例讨论中指导医师对于重点和难点的讲解评价

请对本次教学病例讨论中指导医师对于住院医师的反馈评价

请对本次教学病例讨论做总体评价

请列举此次教学病例讨论中你的主要收获（请简短作答）

请对未来的教学病例讨论提出合理化建议

请签名

日期