中老年人义齿修复认知及生活质量影响调查问卷_问卷系统_龙艺秀

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中老年人义齿修复认知及生活质量影响调查问卷

本问卷为匿名调查，仅用于科研目的；

请根据您的真实情况选择最符合您的选项；

所有选项均无对错，请放心作答。

*

1

性别【单选题】

A.

男

B.

女

*

2

年龄

岁

*

3

教育程度【单选题】

A.

小学及以下

B.

初中

C.

高中/中专

D.

大专及以上

*

4

居住类型【单选题】

A.

城市

B.

郊区

C.

农村

*

5

收入水平（每月）【单选题】

A.

<2000元

B.

2000-4999元

C.

5000-9999元

D.

≥10000元

*

6

是否有慢性病【多选题】

*

7

您是否佩戴义齿？【单选题】

A.

是

B.

否

*

8

您是否佩戴义齿？【单选题】-副本

A.

是

B.

否

*

9

您佩戴的义齿类型是【单选题】

A.

全口义齿

B.

局部义齿

C.

可摘局部义齿

D.

固定义齿（桥/冠等）

*

10

使用义齿多长时间了【单选题】

A.

<1年

B.

1-3年

C.

>3年

*

11

每天佩戴义齿的时间【单选题】

A.

全天（除睡觉）

B.

仅在进食时

C.

偶尔佩戴

D.

几乎不佩戴

*

12

是否定期复诊义齿【单选题】

A.

是

B.

否

*

13

义齿目前是否存在问题？【多选题】

*

14

对您当前的义齿总体满意度（0-10分）

分

*

15

您了解哪些义齿修复方式【多选题】

A.

固定义齿（如牙桥）

B.

活动义齿

C.

种植牙

D.

不了解

*

16

您认为义齿修复是否重要【单选题】

A.

非常重要

B.

一般

C.

不重要

*

17

您获取义齿修复知识的途径是？【多选题】

*

18

您希望了解哪方面的义齿知识【多选题】

*

19

请根据最近3个月的感受选择频率

	从不	很少	有时	经常	总是
进食时是否会感到不适	29405910	29405911	29405912	29405913	29405917
是否因口腔问题影响说话	29405910	29405911	29405912	29405913	29405917
是否避免在外社交、用餐	29405910	29405911	29405912	29405913	29405917
是否因义齿松动或掉落感到尴尬	29405910	29405911	29405912	29405913	29405917
是否担心义齿影响容貌	29405910	29405911	29405912	29405913	29405917
是否会因口腔问题影响心情	29405910	29405911	29405912	29405913	29405917
是否自觉口腔清洁难以维持	29405910	29405911	29405912	29405913	29405917

*

20

您是否愿意改善或更换义齿【单选题】

A.

是

B.

否

C.

不确定

*

21

如果有条件，您是否愿意接受种植牙修复【单选题】

A.

是

B.

否

C.

不清楚种植牙

*

22

您对当前义齿修复服务的总体评价是【单选题】

A.

满意

B.

一般

C.

不满意

*

23

您希望从牙科医生处得到更多哪些帮助

*

24

您在使用义齿过程中遇到的最大问题是

*

25

您对义齿修复及医生服务有何建议

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