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问卷调研标题
为了给您提供更好的服务，希望您能抽出几分钟时间，将您的感受和建议告诉我们，我们非常重视每位用户的宝贵意见，期待您的参与！现在我们就马上开始吧！
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1请填写以下内容
填空1：过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是
填空2：过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟
填空3：过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间
填空4：过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间
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2填写者的姓或名
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3过去一个月你是否出现以下问题：
（a）不能在30分钟内入睡：
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4（b）在晚上睡眠中醒来或早醒：
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5（c）晚上有无起床上洗手间
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6（d）睡眠中出现不舒服的呼吸
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7（e）睡眠中出现大声咳嗽或打鼾声
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8（f）感到寒冷
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9（g）感到太热
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10（h）做不好的梦
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11（i）出现疼痛
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12其他原因导致睡眠不好，请描述
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1311题所描述的导致睡眠不好的其他原因，发生频率
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14你对过去一个月总睡眠质量评分
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15过去一个月，你是否经常要服药（以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？
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16过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
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17过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？
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18你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？
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