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张家口市第一医院健康管理科
心血管疾病高危因素筛查自制问卷(试行2023年11月21日)
*
1
您是否吸烟?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
否
B.
是
*
2
您是否有心血管病家族史?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
否
B.
是
*
3
您的血压是否正常?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
正常
B.
指标异常
C.
诊断为高血压病
*
4
您的血糖是否正常?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
正常
B.
指标异常
C.
诊断为糖尿病
*
5
您的血脂是否正常?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
正常
B.
指标异常
C.
诊断为高脂血症
*
6
您是否患有恶性肿瘤?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
否
B.
是
7
若您是女性,是否已绝经?(选填)
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
否
B.
是
*
8
您是否饮酒?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
否
B.
偶尔
C.
经常
*
9
MI指数范围?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
18.5—24
B.
24-27
C.
27以上
*
10
您的睡眠质量如何?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
较好
B.
一般
C.
较差
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11
您每周运动频率是多少?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
每周3次以上
B.
每周1-2次
C.
无相关体力活动
*
12
您感觉工作或生活压力如何?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
很小
B.
适中
C.
较大
*
13
您平时的心理状态如何?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
积极乐观
B.
非常容易受外界影响改变
C.
消极低落
*
14
您是否有如下躯体症状,如头晕、胸闷、胸痛、乏力、大小便异常等?
该题配额已满,无法继续作答,请联系发布者
A.
无
B.
偶尔
C.
经常
答题卡
已答0
未答14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14