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张家口市第一医院健康管理科

心血管疾病高危因素筛查自制问卷(试行2023年11月21日)

*
1
您是否吸烟?

*
2
您是否有心血管病家族史?

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3
您的血压是否正常?

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4
您的血糖是否正常?

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5
您的血脂是否正常?

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6
您是否患有恶性肿瘤?

7
若您是女性,是否已绝经?(选填)

*
8
您是否饮酒?

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9
MI指数范围?

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10
您的睡眠质量如何?

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11
您每周运动频率是多少?

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12
您感觉工作或生活压力如何?

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13
您平时的心理状态如何?

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14
您是否有如下躯体症状,如头晕、胸闷、胸痛、乏力、大小便异常等?

答题卡
已答0未答14
1
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4
5
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