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彩虹梦想口腔福利领取表
报名须知：
1.您填写的个人资料将严格保密，仅作为核实身份信息使用；
2.报名成功后工作人员将在3个工作日内与您联系，请保持电话畅通；
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1
领取人姓名？
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2
领取人联系方式？
*
3
您的牙齿情况(多选)
该题配额已满，无法继续作答，请联系发布者
A.
单颗种植牙
B.
多颗种植牙
C.
美白瓷贴面贴一送一
D.
儿童口腔福利
E.
超声波洗牙
F.
补牙、智齿、洗牙等其他口腔问题
G.
牙齿矫正（不齐、拥挤、地包天、龅牙）
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