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重塑肠道微生态开启孤独症治疗新篇章


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联系电话

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电子邮箱

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微信号

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联系地址

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13
监护人与患儿关系

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确诊时间

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确诊年龄

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16
确诊机构

17
目前是否接受干预

18
就读学校

19
主要评估工具及分数

20
DSM-5分级

21
主要临床表现

22
是否有兄弟姐妹

23
直/旁系亲属是否患有孤独症

既往病史
24
消化系统(多选)

25
呼吸系统(多选)

26
心血管系统(多选)

27
泌尿生殖系统(多选)

28
内分泌与代谢系统(多选)

29
风湿与免疫系统(多选)

30
除以上疾病以外其它疾病（填写疾病具体名称）

31
以上疾病治疗情况

疾病名称患病时长治疗方案是否手术
+添加
32
过敏史

33
饮食类型

34
使用精神类药物

35
使用抗生素药物（三个月内）

36
请用非抗生素药物（三个月内）

37
使用益生菌制剂（三个月内）

38
采集日期

39
采集方式

40
粪便颜色(多选)

41
排便频率

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42
请选择以下选项(多选)

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43
是否采集健康家属生物样本

44
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