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南岸区卫生健康委员会 关于倡议带头建立和宣传居民健康档案调查表
各类党政机关、企事业单位：
居民健康档案，是国家免费基本公共卫生服务项目之一，是推动健康中国行动的关键举措，是居民享有基本医疗、基本公卫服务的重要保障。同时，居民规范化电子档案覆盖率今年亦被市委、市政府纳入“八张问题清单、七张报表、五项机制”重点任务指标。为进一步提高电子档案覆盖率、提升南岸区赛马比拼排名，现需收集各单位职工个人基本信息、健康状况等信息，希望大家积极配合！
*
1
户主姓名

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2
身份证号

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3
本人电话

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4
联系电话

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5
家庭地址

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6
文化程度

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7
工作单位

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8
医保情况（职工医保或新农合医保）

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9
血型

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10
家庭成员信息

请认真填写下面家庭成员的信息。
说明：
1、填写家庭成员情况（包括父母、兄弟姐妹、外公外婆、爷爷奶奶及其他亲属）。 2、医保类型：职工医保、新农合医保。
3、文化程度：文盲、小学、初中、高中、技校、中专、大专、本科、研究生。
成员1：姓名
身份证号
医保类型（填写职工医保或新农合医保）
血型
文化程度
工作单位
是否有高血压、糖尿病
； 成员2：姓名
身份证号
医保类型（填写职工医保或新农合医保）
血型
文化程度
工作单位
是否有高血压、糖尿病
； 成员3：姓名
身份证号
医保类型（填写职工医保或新农合医保）
血型
文化程度
工作单位
是否有高血压、糖尿病
； 成员4：姓名
身份证号
医保类型（填写职工医保或新农合医保）
血型
文化程度
工作单位
是否有高血压、糖尿病
； 成员5：姓名
身份证号
医保类型（填写职工医保或新农合医保）
血型
文化程度
工作单位
是否有高血压、糖尿病
；
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11
是否有高血压、糖尿病

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