姓名

在大庭广众之下，你的表现是：

关于结交朋友，你觉得自己：

独自一人时，你的感受是：

初次与人见面，你的表现是：

在团队中，你倾向于：

当遇到不痛快的事，你的做法是：

集会时，你通常会选择：

在课堂上，面对自己明白的问题，你会：

购买参考书时，你的状态是：

对于自己的想法，你会：

别人对你的看法是：

面对他人意见，你的态度是：

午休时，你更愿意：

对于议论，你的态度是：

学习新知识时，你的表现是：

遇到难题时，你的做法是：

当考试成绩不好时，你的反应是：

对于自己的能力，你怎么看：

关于自己的命运，你觉得：

在重要考试中，你的状态是：

对自身能力的评估，你认为：

考试前，你的心态是：

对于朋友的成绩，你的态度是：

对于自己的前途，你的看法是：

一人独处时，你的感受是：

对于别人对自己的看法，你：

平时生活中，你对自己的衣着打扮：

当有羞耻的念头出现时，你：

房间的整洁程度对你的影响是：

学习时，周围环境的干扰对你的影响是：

在交通安全方面，你的表现是：

在学习中，遇到不懂的问题，你会：

你的情绪状态通常是：

对于学习工具（如参考书），你的做法是：

学习时，你的状态是：

学习计划方面，你是：

完成作业的情况，你是：

他人对你的评价是：

学习时，面对朋友的邀请，你会：

学习时，面对想看的电视节目，你会：

看到自己最近一次拍摄的照片，你有何想法？

你是否想到若干年后会有什么使自己极为不安的事？

你是否被朋友、同学起过绰号、挖苦过？

你上床以后，是否经常再起来一次，看看门窗是否关好等？

你对与你关系最密切的人是否满意？

你在半夜的时候，是否经常觉得有什么值得害怕的事？

你是否经常因梦见什么可怕的事而惊醒？

你是否曾经有多次做同一个梦的情况？

有没有一种食物使你吃后呕吐？

除去看见的世界外，你心里有没有另外一种世界？

你心里是否时常觉得你不是现在的父母所生？

你是否曾经觉得有一个人爱你或尊重你？

你是否常常觉得你的家庭对你不好，但是你又确知他们的确对你好？

你是否觉得没有人十分了解你？

你在早晨起来的时候最经常的感觉是什么？

你在高处的时候，是否觉得站不稳？

你平时是否觉得自己很强健？

你是否一回家就立刻把房门关上？

你坐在小房间里把门关上后，是否觉得心里不安？

当一件事需要你做决定时，你是否觉得很难？