扫码填写或分享
登录后保存答题记录立即登录
0%

皮肤病生活质量指标调查表

DLQI问卷共包含10个问题,涉及瘙痒/疼痛、情绪、社交、运动、生活、治疗和工作等方面。每个问题有4个可能的答案:完全没有(0分),一点(1分),许多(2分),非常多(3分);每个问题得分相加,即为总分;得分越高,说明皮肤问题造成的生活困扰越大。

为了给您提供更好的服务,希望您能抽出几分钟时间,将您的感受和建议告诉我们,我们非常重视每位患者的建议和感受,期待您的参与!现在我们就马上开始吧!

*
1
姓名

*
2
性别

*
3
年龄

*
4

学历

*
5

第几次就诊于本院

*
6

在过去一个星期里,你的皮肤瘙痒,酸痛,痛或者刺痛的程度怎样呢?

*
7

.在过去一个星期里,你因为皮肤问题而产生尴尬或者太注意自己的程度怎样呢?

*
8

在过去一个星期里,你在上街购物,打扫屋子或者花园(院子)的时候,皮肤问题对你的影响有多大?

*
9

在过去一个星期里,你的皮肤问题对你选择衣服方面的影响有多大?

*
10

在过去一个星期里,你的皮肤问题对你的社交或者休闲生活的影响有多大?

*
11

在过去一个星期里,你的皮肤对你做运动造成的困难有多大?

*
12

在过去一个星期里,你的皮肤有没有妨碍到你的工作或者学习?

13

如果“是”,在过去一个星期里,你的皮肤问题对你的工作或者学习方面的问题有多大?

*
14

在过去一个星期里,你的皮肤问题引起你同配偶或者同好朋友或者亲戚之间的问题有多大?

*
15

在过去一个星期里,你的皮肤问题引起性方面的困难有多大?

*
16

在过去一个星期里,皮肤护理带给你的问题有多大?