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患者生活质量调查表(QLQ-C30)

欢迎参加本次EORTC QLQ-C30问卷

请参考过去一周内整体健康以及生活质量！

*
1

患者姓名

*
2

你是否在进行剧烈活动时遇到困难，例如携带沉重的购物袋或手提箱？

*
3

你在长途步行时有困难吗？

*
4

你在屋外散步时是否有困难？

*
5

你白天需要呆在床上或椅子上吗？

*
6

你是否需要帮助吃饭、穿衣、洗漱或上厕所？

*
7

你在工作或其他日常活动方面是否受到限制？

*
8

你在追求自己的爱好或其他休闲活动方面是否受到限制？

*
9

你呼吸急促吗？

*
10

你身体有疼痛吗？

*
11

你需要休息吗？

*
12

你有睡眠问题吗？

*
13

你感到虚弱吗？

*
14

你缺乏食欲吗？

*
15

你觉得恶心吗？

*
16

你吐过吗？

*
17

你便秘过吗？

*
18

你腹泻过吗？

*
19

你感觉累吗？

*
20

疼痛是否会干扰你的日常活动？

*
21

你是否在专注于事情上有困难，比如看报纸或看电视？

*
22

你感到紧张吗？

*
23

你感到担心吗？

*
24

你感到烦躁吗？

*
25

你感到沮丧吗？

*
26

你有记忆困难吗？

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27

你的身体状况或医疗是否干扰了您的家庭生活？

*
28

你的身体状况或治疗是否干扰了您的社交活动？

*
29

你的身体状况或治疗是否导致您的财务困难？

*
30

你如何评价过去一周内的整体健康状况？请在1到7之间选出最适合您的数字（1：非常差；7：非常好）

*
31

你如何评价你过去一周的整体生活质量？请在1到7之间选出最适合您的数字（1：非常差；7：非常好）

-副本

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